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中医临床路径踩着平衡点稳步前行

2011-11-29              来源:中国医药报

        规范化与个体化,就像中医跷跷板的两端。前者是中医现代化发展的诉求;后者是中医特色的体现。这两端,无论趋向哪一端,都会导致跷跷板的整体失衡。正因为如此,在2009年我国启动中医临床路径研制之初,如何均衡处理规范化与个体化,就成为了关注的焦点。

  日前,在由北京中医药学会举办的第二届全国中医糖尿病临床路径研修班上,有关专家指出,目前我国已经发布95个病种的中医临床路径,未来两到三年,还将制定200余个病种的中医临床路径。在规范化的基础上充分考虑中医个体化治疗的特色,保证中医在临床路径这条路上稳步前行。

  充分考虑中医特色

  “中医的优势在于个性化诊疗,你制定个路径,要么会限制医生自主诊疗的空间,要么很难起到规范作用。”这样的疑问,在中医临床路径开始制定之时十分普遍。对此,国家中医药管理局科技开发交流中心重点专科办公室主任崔咏梅表示,目前已制定的95个病种的中医临床路径充分考虑了个体化的需要,规定了中医辨证论治的一些基本原则,比如辨证分型的种类、诊断的要点、中医治疗的方法等,但并未对用药剂量等给予规定,医生可以根据病人的具体情况进行基础处方的加减,给医生预留了自主用药的空间。

  “中医诊疗方法地域差异明显,流派众多。各个地方、各个医院的中医都有自己的特色和优势。现在有了临床路径,我们就能在国家重点专科的基础上,把全国好的经验都集中起来进行验证,从中筛选出最好的方案,然后以临床路径的方式推广。”崔咏梅说。

  据她介绍,与西医的临床路径只包含住院标准流程与住院表单不同,中医临床路径在此基础上还包括中医诊疗方案,即把门诊诊疗也纳入其中。中医诊疗方案并未限制用药的剂量等,给医生预留了自主用药的空间。不仅如此,方案的制定还充分考虑了中医特色:一是把一些中医特色诊疗方法纳入其中,比如醒脑开窍针刺法治疗卒中等;二是提供了中成药用药推荐方案,纳入了100多项中医诊疗适宜技术,如头皮针、腹针、热敏灸等。此外,中医诊疗方案还充分吸纳了近年来中医药科学研究的先进成果。国家中医药管理局有关部门曾筛选了100多个用于中医辨证的诊疗设备,在制定临床路径时,这些设备的应用会有所体现,一些中医药现代诊疗技术也被应用其中。

  有利于提升整体诊疗水平

  崔咏梅指出,把全国中医重点专科的优秀诊疗方案通过临床路径加以推广,可以提高中医的特色和疗效,减少医疗过程的随意性,在医疗费用可控、疗效能够预期的情况下,还能防止遗漏、误诊、延误病情等现象的发生,进而提高中医整体诊疗水平。

  北京世纪坛医院中医科主任冯兴中教授举例说,目前中医治疗糖尿病研究多以临床经验总结性研究居多,临床疗效的中医评价标准不统一,缺

  乏中医防治规律与方法的研究。但如果按照统一的临床路径来治疗,各医疗机构对患者的病情状况和治疗方案就有了统一的评价标准,各地区的优秀经验和方案也有了易于执行的标准化流程。

  2007年,广东省中医院承担了国家中医药管理局公益性行业专项“基于糖尿病周围神经病变临床路径建立与评价的示范性研究。”该研究子课题项目“糖尿病周围神经病变临床路径建立与评价的示范性研究”负责人、广东省中医院范冠杰教授认为,临床路径的实施,体现了医疗、护理、医技各个环节在特定病种诊疗过程中的协调统一,更好地满足了患者日益增长的医疗服务需求。此外,临床路径能把中医辨证、西医辨病有机地结合起来,提高诊疗效率。广东省中医院对一些病种实行临床路径以来,临床效率和效果大大提高,有效降低了患者的住院天数和治疗费用。

  推广应用面临观念挑战

  尽管如此,对于中医临床路径的推广,仍将面临诸多阻力。北京世纪坛医院副院长周保利教授指出,医院开展临床路径的阻力在于内动力不足。国际上临床路径的广泛应用,都是在医疗保险实行定额预付制以后,在这种情况下,成本控制才能成为医院的自觉行动,临床路径才能成为医院管理者乐于采用的工具。我国目前还未实行定额预付制,特别是在目前医患双方信任缺失、互相防卫的情况下,很难形成推行临床路径的良好环境。

  此外,如何改变临床路径的关键参与者——医生的观念,也是能否推行的关键。临床路径的实施对于医生来说,缩小了自主诊疗的空间,冲击了他们根深蒂固的“个体化”诊疗思维,认为“很机械”,所以参与实施的积极性不高。

  周保利建议,因临床路径是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程,任何一个环节不顺畅,都会影响路径的顺利完成,这就需要医院高层重视,加强协调与沟通,制定必要的激励和约束机制,保证所有环节都能按路径规定的时间和要求完成。在实行定额预付制之前,要改善那些不利于实施临床路径的政策和办法,比如住院和门诊的医疗保险报销办法和比例,引导患者尽量在门诊完成必需的检查项目,以缩短住院待查时间;尽量利用基层医疗机构,缩短住院康复时间等。

  名词解释

  临床路径(Clinical pathways,CP)比较公认的定义是:由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术,所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划,以减少康复的延迟与资源的浪费,使服务对象获得最佳的医护质量。

  由于实施临床路径确实有效地控制了医疗费用及改善医疗质量,所以它得到了较广泛的普及,现在美国约有60%的医院已在应用此法。从20世纪80年代末90年代初开始,临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。

 

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